COMUNICAZIONE di realizzazione di manifestazione all’aperto 
non ricompresa negli artt. 68, 69 e 80 T.U.L.P.S.

Al SINDACO del Comune di Marliana

Il/la sottoscritto/a (nome cognome) ___________________________________________________
nato/a a _________________________________________Provincia________ il ____/____/_____
residente a _____________________________________________________Provincia__________
in via/piazza _________________________________________________________ n. __________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Tel. ______________________ fax ______________________ cell. _______________________   e-mail _________________________@___________________________________
in qualità di:_______________________________________________________________________
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consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
 
COMUNICA
lo svolgimento, subordinatamente all’ottenimento della/e autorizzazioni di cui alla/e domanda/e allegate, della/e manifestazione/i denominata/e
________________________________________________________________________________ 
in Marliana, Via/Piazza _______________________________________________________________
 
(  ) 	il giorno  |____|____|______|    dalle ore _________ alle ore _________
(  )	dal giorno  |____|____|______| al giorno |____|____|______|  con orario ________________

DICHIARA ai sensi dell’art.47 del  D.P.R. 445/2000
(barrare solo i punti che interessano)

[    ] che la manifestazione NON ha carattere imprenditoriale con fini di lucro;
[   ] che NON è previsto  il montaggio di strutture specificamente destinate allo stazionamento del pubblico (tribune);
[    ] che NON e’ prevista l’istallazione di palchi o pedane per artisti di altezza superiore a metri. 0,80;
[   ] che NON sono previste attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, installate in aree accessibili al pubblico;
[   ] che il montaggio delle strutture sarà eseguito a perfetta corrispondenza alle prescrizioni delle case costruttrici;
[   ] che le strutture sono in buono stato di conservazione e manutenzione in ogni loro parte;
[   ] che sarà curato il corretto esercizio e collocazione dei dispositivi di sicurezza previsti;
[   ] che è stata posta ogni  cura e ogni cautela nella realizzazione delle condizioni imposte dalla casa e/o suggerite dalla esperienza per la sicurezza degli utenti;
[   ] che gli estintori istallati in tutto l’ambito della manifestazione sono del tipo approvato dal ministero dell’interno e perfettamente funzionanti;
[   ] che la manifestazione si svolgerà su suolo		 Pubblico		 Privato
[   ] di ottemperare alle prescrizioni di cui al titolo IX del D.M. Interno 19/08/1996 “Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo”.

Allo scopo allega:
[   ] programma della manifestazione;
[   ] autorizzazione all’uso dell’area di proprietà privata;
[   ] richiesta di autorizzazione in deroga ai limiti acustici;
[   ] autocertificazione per rumorosità in deroga (modello allegato)

SI IMPEGNA a presentare prima dell’inizio della manifestazione 
la seguente documentazione:

[   ] dichiarazione di conformità di cui alla L. 46/90 dell’impianto elettrico;
[   ]  dichiarazione di conformità di cui alla L. 46/90 dell’impianto di distribuzione gas;
[   ]  collaudo statico delle strutture montate a firma di un tecnico abilitato;
[   ]  collaudo della casa costruttrice di strutture prefabbricate o mobili e certificato di corretto montaggio ed uso;
[   ]  collaudo statico delle strutture montate a firma di un tecnico abilitato;
[   ]  certificazione di reazione al fuoco dei materiali utilizzati comunque combustibili;
[   ]  dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante l’approntamento e l’idoneità dei mezzi antincendio ed in particolare che gli estintori installati in tutto l’ambito della manifestazione sono del tipo approvato dal Ministero dell’Interno e perfettamente funzionanti.
DICHIARA inoltre
•	di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490;
•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività;

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data 									L'interessato/a
    	
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Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità

DOCUMENTI/LICENZE/DIA non articolo 68 TULPS